MONTSERRAT PINEDA
Aquest article pretén reflexionar sobre les claus del fenomen anomenat «exclusió sanitària», que sʼha produït a lʼEstat espanyol producte dels decrets promulgats pel govern als anys 2012 i 2013. Però aquests decrets són la punta de lʼiceberg dʼun canvi estructural que fa anys que sʼestà realitzant al sistema sanitari. L’objectiu principal dʼaquest article és posar en evidència que aquest nou model és el reflex de les desigualtats socials en les quals vivim, del model cada vegada més mercantilitzador del sistema sanitari, i de com la gestió actual del sistema de salut no garanteix el dret de la salut com a base fonamental del mateix sistema.
Posant una mica de context:
Caminant entre “decretazos” i instruccions a dojo
Lʼabril del 2012 es va publicar el Reial decret-llei 16/2012, de 20 dʼabril, de mesures urgents per garantir la sostenibilitat del Sistema Nacional de Salut i millorar-ne la qualitat i seguretat de les prestacions. Posteriorment, es va promulgar lʼRDL 1192/2012, de 3 dʼagost, pel qual es regula la condició d’assegurat i de beneficiari a efectes de l’assistència sanitària a Espanya, a càrrec de fons públics, a través del Sistema Nacional de Salut. I darrerament, l’RDL 576/2013, de 26 de juliol, pel qual sʼestableixen els requisits bàsics del conveni especial de prestació d’assistència sanitària a persones que no tinguin la condició d’assegurades ni de beneficiàries del Sistema Nacional de Salut. Aquests tres decrets són la consumació de la precarització del sistema sanitari universal (si alguna vegada ha existit com a tal) i un veritable cop dʼestat a la societat del benestar .
Lʼexclusió sanitària és la norma roïna que es va establir des de lʼEstat espanyol com a full de ruta per tal de descompondre el sistema sanitari públic i dificultar lʼaccés als serveis de salut, i posant lʼexcepcionalitat mercantilista com a eix de lʼatenció sanitària. Un full de ruta que canvia no tan sols les formes de relacionar-nos amb el sistema sanitari, sinó que canvia lʼessència dʼaquest sistema. Un full de ruta que les diverses comunitats autònomes han interpretat segons els seus interessos partidistes i econòmics amb molta disparitat de criteris.
En la majoria dʼocasions els governs autonòmics han utilitzat els decrets estatals com a coartada per poder executar polítiques restrictives al dret de la salut que ells mateixos no podien fer per qüestions de competències, no pas per qüestions ideològiques. En el cas dels Països Catalans, les polítiques sanitàries sʼhan decantat per generar un entramat dʼinstruccions administratives que en molts casos han estat elements absolutament arbitraris i que han cronificat la desigualtat de les situacions.
Seria una equivocació pensar que el reial decret és un decret que afecta les persones immigrants anomenades «sense papers». Aquest decret afecta tothom independentment de la seva situació administrativa, perquè es configura com una norma jurídica que canvia les regles socials més bàsiques sobre la protecció dels drets fonamentals, en aquest cas la protecció de la salut. Però sota aquesta premissa, òbviament és rellevant i imprescindible assenyalar que aquesta norma comença per les persones immigrades no regularitzades, perquè és el sector més vulnerable de la societat actualment, i el que ja va ser expulsat en primer lloc del mercat de treball productiu.
En aquesta línia, no podem deixar de banda que aquest decret, que afecta de forma més directa les persones immigrades, és una estratègia molt maquiavèl·lica. Es presenta com una mesura dʼausteritat, agafa un cap de turc (persones immigrades no regularitzades) i nega el canvi de model amb arguments esperpèntics refredant la resposta política i social. La invisibilització del canvi de model dificulta no només lʼanàlisi a mitjà termini, sinó que desprotegeix més les persones immigrades, en justificar-ho amb un joc de malabars xenòfob. Aquesta mesura legal amaga lʼimpacte que té a tot el sistema dʼassegurament, ja que desvia la mirada cap a lʼexcepció, quan aquesta lʼha convertit en la norma.
El decret i les instruccions no els podem entendre sense dos fenòmens paral·lels: la mercantilització sense fre del sistema sanitari i la xenofòbia institucional i econòmica. Fa molts anys que suportem una dura campanya de desprestigi del sistema de salut de lʼàmbit públic, sumat a un pla de les multinacionals del sector per quedar-se de forma abaratida els recursos del sistema sanitari. Cal recordar que, per exemple, a Catalunya el 36 % dels pressupostos generals sʼinverteix en el sistema de salut. Nombrosos estudis ens parlen de la salut com un espai de negoci, i això no passa desapercebut als "taurons econòmics". Per tant, els interessos al voltant del sistema sanitari es multipliquen i, alhora, sʼincapacita el mateix sistema per trobar solucions reals a les seves mancances estructurals. Es crea un imaginari col·lectiu i polític segons el qual el sistema no és sostenible per si sol, i que la inversió en salut és simplement una despesa.
Al mateix temps, a Europa, a lʼEstat espanyol i als Països Catalans, a causa de les característiques polítiques autogenerades (socials, econòmiques i demogràfiques), sʼestà potenciant el classisme xenòfob. Els discursos totalitaristes, que veuen lʼaltre com una amenaça, es multipliquen, i es diversifiquen els prejudicis que lʼacompanyen. Aquest fenomen no es produeix exclusivament per part de grups declaradament feixistes, sinó que les polítiques institucionals cosifiquen les persones en mà dʼobra o receptores dʼajuts desmesurats. La regulació del sistema econòmic entén de discursos populistes, i aquests utilitzen arguments dels anys 30 per crear una classe social de "nous pàries": les persones immigrades.
Aquesta terra putrefacta de desigualtat creada pels interessos totalitaristes i econòmics necessita una llavor per fer florir la ignomínia. Malgrat que el sistema sanitari no es finança per les contribucions directes de les treballadores, els gestors sanitaris troben lʼocasió de plantejar la mercantilització màxima del sistema sanitari i un viratge bismarckià. Amb el decret, el sistema sanitari es basa en lʼexcepcionalitat i lʼexclusió. El concepte dʼassegurament escombra el miratge de la universalitat, i lʼexclusió converteix el dret de la salut en un luxe. Una de les paradoxes flagrants dʼaquest sistema és que no soluciona el problema de la sostenibilitat, ja que reduir parcialment les despeses no significa fer-ho ni més eficaç, ni més eficient, ni més sostenible. Però aquest fet no és gens fàcil dʼobservar a curt termini, sobretot si no interessa fer-ho.
Aquests decrets i les diverses instruccions que seʼn deriven en moltes comunitats autònomes representen un canvi de paradigma, una nova manera dʼentendre les relacions entre lʼestat i la ciutadania. Lʼestat del benestar es presenta com la suma de serveis i prestacions, i accedir-hi, com la suma de fets administratius. Per tant, la ciutadania veu més que mai les administracions no com a gestores del "bé comú", sinó com a agents de duanes per accedir als drets. I la distància, ja no tan sols orgànica, sinó simbòlica, a la garantia dels drets humans es fa molt més gran.
Políticament i administrativament, el decret llei va néixer sense un informe dʼimpacte i sense una anàlisi real de la situació que no fos pamfletària. És difícil valorar-ne les conseqüències reals, i encara més si hi afegim la manca de transparència de les administracions central i autonòmiques. Malgrat tot, podem establir com a primera reflexió que aquesta fórmula sense evidència econòmica real és la descomposició del sistema sanitari tal com lʼhem conegut els darrers 30 anys, i que el seu producte estrella és i serà lʼapartheid sanitari.
L’exclusió sanitària als Països Catalans:
Convergències i divergències d’una mateixa situació
Com que les competències de la gestió són autonòmiques, el paper que hi juguen els governs i les administracions autonòmiques és fonamental per veure com sʼha aplicat aquesta normativa estatal als Països Catalans.
D’una banda, ens trobem les Illes Balears, on es va produir la primera mort coneguda dʼuna persona per la desatenció sanitària generada pels decrets estatals. Aquesta deshonra no ha fet canviar gens les seves polítiques, que no tan sols són de dubtosa qualitat moral, sinó que, a més, estan generant un problema de salut pública important. I de l’altra banda, ens trobem els governs del País Valencià i de Catalunya, curiosament amb una similitud a lʼhora de generar el paradigma de la universalitat no universal.
Els màxims responsables dels governs del País Valencià i de Catalunya en les seves declaracions sempre han parlat sobre la universalitat del sistema de salut. Però, a la pràctica, a les dues comunitats sʼhan generat instruccions (i en el cas del País Valencià un decret llei) que continuen restringint lʼaccés al sistema sanitari posant determinades excepcions a lʼatenció universal. Per tant, si seguim la lògica semàntica i/o la generada per la Declaració Universal dels Drets Humans, la universalitat no pot ser restringida, condicionada, segmentada, ni taxada. Per tant, és hàbil políticament parlar dʼuniversalitat, però ni legalment, ni èticament és real fer-ho si es posen requisits per accedir-hi, com en aquest cas.
LʼINSS (Institut Nacional de la Seguretat Social) és qui estableix quines prestacions seran finançades per lʼEstat a través de les transferències a les comunitats autònomes. El que es planteja amb el nou decret és que hi ha persones que en queden excloses. Però les comunitats tenen la competència de gestionar les prestacions del Sistema Nacional de Salut i, per tant, tenen la potestat de cobrir serveis a través de la seva targeta sanitària pel seu territori, o sigui, pel País Valencià i Catalunya. Aquesta potestat ha estat utilitzada per aquestes dues comunitats per generar instruccions que faciliten lʼaccés al sistema sanitari, però ho fan amb restriccions.
Per exemplificar com les instruccions administratives catalanes i valencianes cronifiquen i invisibilitzen els problemes generats pel decret, posarem quatres exemples:
1 / Lʼempadronament com a requisit dʼaccés a la targeta sanitària individual (TSI). En les dues instruccions, per poder accedir a la TSI vinculada a les prestacions es requereix un temps de carència dʼempadronament. Ho justifiquen per diferenciar-ho de lʼanomenat turisme sanitari. El fet de vincular la TSI i lʼempadronament nega lʼevidència de les dificultats que posen els ajuntaments per empadronar i nega les dificultats que tenen les persones de poder accedir a un habitatge que a més els permeti empadronar-se. I aquest requisit és al·legal perquè, a més, lʼempadronament és un acte administratiu no vinculant, que els ajuntaments han utilitzat com a filtre burocràtic per reduir el nombre de persones inscrites al seu registre (bàsicament amb discursos de tendència xenòfoba i per reduir lʼaccés a les prestacions i als serveis socials). Aquest requisit per accedir a les TSI és un laberint dʼexclusió que hauria de ser eliminat sense excuses.
2 / La facturació i el cobrament a urgències a persones que viuen a Catalunya però no tenen la TSI (perquè no estan empadronades) és una pràctica exclusivament recaptadora i que no aporta al sistema cap tipus de benefici que no sigui el dissuasiu i recollir una mil·lèsima part dʼeuros tacats de misèria administrativa. El cobrament a urgències és una pràctica habitual als CAP i als hospitals, quan la persona arriba sense TSI. La justificació dels gestors sanitaris és que aquest servei sʼha de facturar a un tercer. Aquesta situació sʼha generat als despatxos dels gestors i dels gerents, i és allà on sʼhauria de solucionar. Hi ha instruments per poder garantir lʼatenció a urgències a aquestes persones sense la pressió als treballadors i pacients. Per aquest motiu, es necessita un control públic transparent de tota la facturació per evitar la mercantilització de les pràctiques clíniques tal com sʼestà realitzant.
3 / La desatenció dels menors i dones embarassades. Malgrat que el decret segueix les directrius internacionals de vetllar per lʼatenció especial dʼaquests dos col·lectius, la realitat dista molt de complir-los. És un espai de desatenció on podem observar els criteris arbitraris segons el territori i segons qui gestiona el servei. Òbviament, lʼatenció a lʼavortament sʼha dʼincorporar en aquesta premissa, cosa que no sʼestà realitzant. Solucionar aquesta negligència sanitària hauria de ser una prioritat per a un país que pretén ser del primer món.
4 / Cartells dissuasius a les sales dʼespera. Aquesta pràctica no tan sols és moralment reprovable, sinó que evidencia que el dret de la protecció de la salut ha deixat de ser un objectiu bàsic dels nostres ambulatoris i hospitals. Aquests cartells haurien de ser no tan sols retirats, sinó que els centres haurien de ser sancionats des dels organismes pertinents (per exemple, des del CatSalut).
Per acabar, voldríem ressaltar la resposta comunitària que des de molts espais sʼha produït i que va des dels llocs de treball al Parlament, a les administracions, al carrer i a la tasca dels grups dʼacompanyament. Totes les respostes han estat fonamentals, però cal dir que insuficients per derrocar lʼestat de desigualtat que aquest decret ens ha imposat.
Els Països Catalans no ens podem permetre uns governs que gestionin la salut com si fos una caixa, i no podem esperar que això vingui donat per la independència. Cal que totes les persones ens posem a treballar per un país digne de la seva ciutadania, sense exclusions il·legítimes.